Introduction

Après chirurgie pelvienne, il n'est pas rare de voir apparaître une perte involontaire d'urine, appelée incontinence urinaire par les médecins. Le plus souvent, ces fuites ne sont que temporaires et disparaissent spontanément. Parfois, hélas, ces fuites persistent et entravent significativement la qualité de vie.

Quelques rappels anatomiques...

De la forme d'un bol, le pelvis ou petit bassin désigne le cadre osseux situé à la base du bassin, sous la cavité abdominale. Le diamètre horizontal du bassin est supérieur chez la femme par rapport à celui de l'homme, ce qui facilite le passage du bébé au moment de l'accouchement.   Fig. 1. Vue du petit bassin Le petit bassin est fermé en bas par les muscles du plancher pelvien ou périnée. L'intérieur forme la cavité pelvienne qui contient essentiellement la vessie avec le sphincter vésical et l'urètre. Chez la femme, elle contient en plus l'utérus avec les trompes utérines et les ovaires, ainsi que le vagin. Chez l'homme, en revanche, cette cavité contient la prostate et les vésicules séminales.   Fig. 2 : Organes génitaux de l'homme (gauche) et la femme (droite)

 

Quel est le type d'incontinence observée après une chirurgie pelvienne ?

Après intervention sur un organe du petit bassin, la forme d'incontinence la plus fréquente est l'incontinence d'effort. Pour résumer, ces fuites urinaires sont dues à une incompétence du sphincter vésical, en concertation avec une faiblesse des muscles du plancher pelvien. Le rôle principal de ce dernier est de bien supporter le col vésical et d'empêcher ainsi l'écoulement d'urine en dehors de la vessie, pendant la phase de remplissage.

Ainsi, lorsque la pression abdominale monte brusquement au cours d'une quinte de toux, d'un éternuement ou d'un exercice physique, ce surplus de pression se répercute sur le sphincter vésical. Ce dernier, affaibli, finit par céder. Bilan : des fuites urinaires s'ensuivent.

Après une intervention sur le petit bassin, les fuites urinaires peuvent s'observer, tant chez l'homme que chez la femme. Ces fuites sont dues à des traumatismes pouvant concerner à la fois les muscles du plancher pelvien, le sphincter vésical ou les nerfs qui contrôlent le fonctionnement de la vessie. On peut également voir apparaître une fistule entre les organes du petit bassin, responsable de fuites urinaires.

Quelles opérations peuvent conduire à des fuites d'urine ?

Chez l'homme, en particulier la prostatectomie totale, et dans de moindres proportions l'adénectomie et la résection transurétrale de la prostate, sont les causes les plus fréquentes d'incontinence urinaire post-chirurgie. Chez la femme, l'hystérectomie est une cause fréquente, tout comme la chirurgie d'un prolapsus ou d'une incontinence urinaire. Dans les deux sexes, les opérations sur le rectum ou la vessie peuvent se compliquer d'incontinence urinaire.

Chez l'homme

Prostatectomie totale

Cette intervention est réalisée en cas de cancer de la prostate, sous réserve que le cancer soit limité à la glande prostatique. L'opération consiste à réséquer toute la prostate ainsi que les vésicules séminales. Or, comme la prostate est en relation étroite avec l'urètre, la partie initiale de ce dernier est aussi réséquée avec la prostate et la vessie est reliée au canal urétral restant.

Plusieurs voies d'abord sont possibles. Votre chirurgien optera pour la méthode susceptible de vous apporter les meilleures chances de guérison, avec le moins d'inconvénients possibles.

Comme toute chirurgie, cette intervention peut avoir des effets indésirables. Dans les suites de l'intervention, certains patients éprouvent des difficultés à retenir les urines. Pas étonnant, vu qu'une partie du sphincter vésical a été supprimée, alors que le sphincter restant est affaibli et se fatigue vite.

Que puis-je faire pour prévenir ?

D'après certains experts, la rééducation devrait commencer même avant l'intervention. A cette fin, un physiothérapeute expérimenté vous aide à faire travailler les muscles de votre plancher pelvien et à les renforcer par des exercices spécifiques. En améliorant la fermeture du sphincter vésical, cet entraînement diminue les fuites urinaires après l'intervention.

Toutefois, pas d'excès dans les 6 premières semaines après l'intervention : il faut attendre que les plaies soient cicatrisées avant de reprendre vos exercices.

Résection endoscopique et adénectomie

Ces deux interventions visent à traiter une hypertrophie bénigne de la prostate, en cas d'échec des traitements médicamenteux. Dans la première, l'adénome est enlevé par voie naturelle, en introduisant l'instrument de résection par l'urètre. La seconde intervention nécessite une incision au niveau de la paroi abdominale.

Pour les deux interventions, les risques de fuites urinaires sont les mêmes, tout en étant faibles. Comme pour la prostatectomie totale, les fuites urinaires sont souvent secondaires à une lésion du sphincter vésical au cours de l'intervention.

Que faut-il faire ?

L'incontinence doit être traitée rapidement après l'intervention. Le traitement repose sur une rééducation réalisée sous la surveillance d'un kinésithérapeute. Si aucune amélioration n'est constatée au bout d'1 an, une ré-intervention chirurgicale peut vous être proposée.

Chez la femme

Hystérectomie

Cette intervention consiste en la résection de l'utérus, dont le rôle principal est d'assurer la reproduction. Le but final est de traiter certaines pathologies gynécologiques, comme les fibromes, responsables de douleurs pelviennes et de menstruations très abondantes. Plus rarement la présence d'un cancer, tel que cancer du col de l'utérus, cancer de l'endomètre ou cancer des ovaires, motive le chirurgien à enlever l'utérus.

Plusieurs voies d'abord sont possibles. Après discussion approfondie, votre chirurgien choisira celle qui est susceptible de vous apporter les meilleures chances de guérison, avec le moins d'inconvénients possibles.

Comme toute chirurgie, cette intervention peut avoir des effets indésirables, notamment des dommages au niveau du sphincter vésical ou de l'urètre. Des prolapsus uro-génitaux ont aussi été rapportés. Des fuites urinaires peuvent faire suite mais sont relativement rares.

Que puis-je faire ?

Ne vous faites pas de soucis, les fuites urinaires après hystérectomie ne touchent que 1 % des patientes. Si vous êtes confrontée à des troubles urinaires, prenez votre courage à deux mains et parlez-en à votre médecin.

Chirurgie d'un prolapsus

Cette intervention a pour but de traiter une descente d'organes, notamment la vessie, l'utérus ou le rectum, faisant suite à un affaiblissement du plancher pelvien. Elle vise à replacer le ou les organes vers le haut et à le/les fixer dans le petit bassin.

Plusieurs voies d'abord sont possibles. Le chirurgien choisira avec vous le type d'intervention le plus adapté à votre cas. Dans les suites immédiates de l'intervention, vous pouvez rencontrer des difficultés à uriner pendant quelques jours, qui nécessitent parfois l'instauration d'un traitement médicamenteux ou la mise en place d'une sonde urinaire.

A distance de l'opération, une récidive du prolapsus et de l'incontinence urinaire peut parfois survenir.

Que puis-je faire ?

Dès l'apparition du moindre problème, consultez le chirurgien qui vous a traitée ou votre médecin traitant. Il décidera, en concertation avec vous, la démarche à suivre.

Colpo-suspension

Cette technique est utilisée pour traiter l'incontinence urinaire d'effort chez la femme. Quelle que soit la voie d'abord choisie par votre chirurgien, des échecs sont possibles et les fuites urinaires peuvent réapparaitre après l'intervention.

Que puis-je faire ?

Si vous souffrez d'une incontinence urinaire, n'hésitez pas à discuter de tous les aspects avec votre chirurgien. Demandez-lui précisément les avantages et inconvénients de chaque technique. Ceci est capital pour vous permettre de choisir la technique la plus appropriée à votre situation.

Fistules vésicales

Plusieurs types de fistules peuvent survenir entre les organes du petit bassin.

Dans les fistules vésico-vaginales, un trajet anormal relie la vessie au vagin. Ces fistules sont généralement secondaires à une hystérectomie, une césarienne ou une cure de prolapsus. Durant l'intervention, une plaie vésicale s'est produite mais est restée méconnue.

Après l'intervention, des fuites urinaires apparaissent par le vagin, se produisant tant durant le jour que durant la nuit. Elles peuvent s'accompagner de brûlures à la miction ou de besoins impérieux. Le traitement repose essentiellement sur la chirurgie.

Dans les fistules urétéro-vaginales, un trajet anormal s'est formé entre l'uretère et le vagin, suite à une hystérectomie ou à une césarienne. Ces fistules entraînent des fuites permanentes d'urine par le vagin, avec des mictions conservées. Leur traitement est surtout chirurgical : le chirurgien réalise une réimplantation de l'uretère dans la vessie, avec un procédé anti-reflux, empêchant l'urine de remonter vers le rein.

Dans les fistules vésico-utérines, un trajet anormal relie la vessie et l'utérus, après une césarienne ou un accouchement très difficile. Elles se manifestent par l'apparition de sang dans les urines au moment des règles ou par des fuites vaginales d'urine.

Certains médecins préconisent un traitement hormonal associé à un drainage vésical, alors que d'autres préfèrent un traitement chirurgical pour suturer la fistule.

Que puis-je faire ?

Dès l'apparition de la moindre anomalie, consultez votre chirurgien. Les chances de guérison sont d'autant meilleures que le diagnostic est précoce.

Chez l'homme ou chez la femme

Interventions sur le rectum

Au cours d'interventions sur le rectum, le chirurgien peut endommager par inadvertance les nerfs du petit bassin, notamment ceux qui contrôlent l'émission des selles et de l'urine, ou blesser un organe du petit bassin. Une incontinence anale ou urinaire peut s'ensuivre.

Que puis-je faire ?

Il s'agit d'un domaine hautement spécialisé. Si vous souffrez d'incontinence après l'intervention, le chirurgien qui vous a opéré vous reprendra en charge. Dans certains cas, l'implantation d'un sphincter artificiel autour de l'urètre, qui n'est pas visible de l'extérieur, peut être proposée.

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Le saviez-vous ? Définition des formes les plus fréquentes d'incontinence urinaire Incontinence d'effort : Perte involontaire d'urine lors d'une élévation de la pression abdominale sans contraction de la vessie Incontinence par impériosité : Perte involontaire d'urine lors d'un besoin soudain et impérieux d'uriner Incontinence de regorgement : Perte involontaire d'urine en cas de vessie distendue, associée à une vidange incomplète par diminution de la contractilité de la vessie Incontinence neurogène : Anomalies de la miction à type incontinence, souvent associées à des mictions fréquentes et difficiles et à une rétention d'urine, en rapport avec une atteinte du système nerveux.

Bibliographie

1. Stoffel F, Gasser Th. L'incontinence urinaire chez l'homme. Forum Med Suisse 2001 ; 48 :1195 - 98.
2. François Haab : L'incontinence urinaire en questions. Datebe, 2004.
3. Linda Cardozo, Philip Toozs-Hobson : Comprendre l'incontinence. Les publications Modus Vivendi, 2008.